Direito da Saúde

Introdução

Os reajustes de planos de saúde são um dos pontos que mais geram dúvidas e reclamações entre os consumidores. Apesar de serem previstos em contrato e regulados por normas específicas, muitos reajustes acabam sendo considerados abusivos, especialmente em planos coletivos. Este artigo explica como funcionam os reajustes nos diferentes tipos de planos, aborda os casos de abusividade e orienta sobre a possibilidade de revisão judicial.

1. Como Funcionam os Reajustes em Planos de Saúde?

1.1. Planos Individuais ou Familiares

Regulamentação: Os reajustes são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que publica anualmente o índice máximo permitido.

Previsibilidade: Esses reajustes são mais controlados, já que os consumidores têm a segurança de que não haverá aumentos desproporcionais.

Exemplo de índice: Em 2024, o índice autorizado pela ANS foi de 6,91%.

1.2. Planos Coletivos

Os planos coletivos são contratados por empresas, associações ou sindicatos e abrangem dois subtipos principais:

1.2.1. Planos Empresariais:

Contratados por empresas para seus funcionários. O reajuste é negociado entre a operadora e a empresa contratante.

Risco de Abusividade: Muitas vezes, as operadoras não explicam detalhadamente os critérios de cálculo, o que pode gerar aumentos questionáveis. Além disso, por não haver limitação pela ANS, os reajustes normalmente são mais altos do que os dos planos individuais e familiares, com alguns casos alcançando aumentos muito maiores.

1.2.2. Planos por Adesão:

Contratados por entidades de classe ou sindicatos. Os reajustes são definidos por administradoras de benefícios após negociação com as operadoras dos planos e são aplicados coletivamente ao grupo de pessoas beneficiárias.

Risco de Abusividade: Percentuais frequentemente acima dos praticados nos planos individuais e familiares, já que não são limitados pela ANS.

1.3. Diferenças Entre os Tipos de Reajuste

Os reajustes podem ser aplicados de diferentes formas:

Reajuste Anual: Baseado no aumento de custos médicos e hospitalares. O reajuste é limitado pela ANS nos planos individuais e familiares e é livre nos planos coletivos.

Reajuste por Faixa Etária: Aplicado quando o beneficiário muda de faixa etária, conforme previsto no contrato e em normas da ANS. 

Reajuste por Sinistralidade: Baseado no uso do plano pelos beneficiários (frequência e custo). Atualmente, ocorre em planos coletivos e empresariais.

2. Abusividades nos Reajustes de Planos de Saúde

2.1. Sinais de Reajuste Abusivo

- Percentuais de aumento muito acima da média de mercado.

- Falta de clareza nas justificativas apresentadas pela operadora.

- Reajustes acumulados (ex.: por faixa etária e anual) que ultrapassam o esperado.

2.2. Proteção do Consumidor

Os consumidores estão protegidos por:

- Código de Defesa do Consumidor (CDC): As cláusulas abusivas podem ser declaradas nulas e os reajustes devem ser justos e razoáveis, sendo vedada a abusividade.

Normas da ANS: Nos planos individuais e familiares, os reajustes são limitados pelo índice autorizado.

2.3. Exemplo de Abusividade

Um reajuste de 30% em um plano coletivo, sem justificativa plausível, pode ser considerado abusivo, especialmente se a operadora não apresentar dados sobre aumento de sinistralidade ou custos.

3. Possibilidade de Revisar os Reajustes Judicialmente

3.1. Quando é Possível Entrar com Ação Judicial?

Se o reajuste for desproporcional e não houver justificativa clara, há possibilidade de entrar com uma ação judicial. O mesmo ocorre quando a operadora se recusar a fornecer informações detalhadas sobre o cálculo.

3.2. O Que o Consumidor Pode Pedir?

- Revisão do percentual de reajuste para obter uma redução

- Restituição de valores pagos a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação.

- Declaração de nulidade de cláusulas abusivas no contrato.

3.3. Jurisprudência

Os tribunais têm decidido em favor dos consumidores em muitos casos.

O STJ, por exemplo, tem diversas decisões determinando que os reajustes por faixa etária devem ser compatíveis com os limites contratuais e regulatórios.

Os tribunais estaduais também possuem muitos julgamentos em que reduzem reajustes de planos coletivos quando o percentual aplicado é considerando abusivo.

4. Como se Proteger e Evitar Abusos

- Leia o contrato com atenção antes de assinar.

- Exija transparência nas informações sobre os reajustes.

- Acompanhe os índices autorizados pela ANS.

- Consulte um advogado especializado em planos de saúde em caso de dúvidas ou problemas.

Conclusão

Os reajustes de mensalidade de planos de saúde, embora necessários e legais, não podem ser desproporcionais ou abusivos. Os consumidores têm direitos protegidos pelo CDC e pela ANS e podem buscar a revisão judicial de aumentos considerados injustos e até recuperar valores pagos a maior, no caso de julgamento favorável na Justiça.

Se você está enfrentando dificuldades com reajustes, o primeiro passo é buscar uma análise detalhada do seu contrato e das mensalidades junto a um advogado especializado em planos de saúde, para que seja verificado se há abusividades e qual é a possibilidade de ir à Justiça para proteger seus direitos.

* Se você precisa analisar os reajustes do seu plano de saúde, nossa equipe de advocacia está pronta para ajudá-lo e para lhe dar informações sobre seus direitos.