Direito da Saúde

Introdução: Por Que Planos de Saúde Negam Cobertura?

A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais reclamações dos consumidores. Muitas vezes, as operadoras alegam que o procedimento prescrito pelo médico não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por isso, não são obrigadas a custeá-lo. Mas será que essa justificativa é válida?

Este artigo esclarece quando a negativa de cobertura pode ser contestada, quais são os direitos do paciente e como buscar a liberação do tratamento.

1. O Que é o Rol de Procedimentos da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que contém os exames, cirurgias, terapias e tratamentos mínimos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Essa lista é atualizada periodicamente, mas nem sempre acompanha a evolução da medicina de forma ágil.

1.1. O Rol é Taxativo ou Exemplificativo?

Até junho de 2022, havia um grande debate sobre se o rol da ANS era taxativo (ou seja, limitava a cobertura apenas aos procedimentos listados) ou exemplificativo (podendo ser ampliado para outros tratamentos, conforme necessidade médica). O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que, em regra, o rol é taxativo, mas com exceções que permitem a cobertura de procedimentos não listados. 

Na sequência, a Lei dos Planos de Saúde foj alterada para estabelecer que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações pela Conitec, ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       

1.2. Exceções à Regra do Rol Taxativo

O STJ estabeleceu critérios para obrigar o plano de saúde a cobrir procedimentos fora do rol. Para que a negativa de cobertura seja revertida, o paciente deve comprovar que:

- O tratamento tem eficácia comprovada cientificamente.

- Há recomendação médica expressa para a sua realização.

- Não existe alternativa equivalente no rol da ANS.

- O tratamento é reconhecido por órgãos técnicos brasileiros de avaliação de tecnologias de saúde, como a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou a Anvisa, ou por órgãos de renome similares de outros países.

2. Quando a Negativa de Cobertura é Abusiva?

Nem toda negativa de cobertura é legal. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os pacientes contra cláusulas abusivas nos contratos dos planos de saúde.

2.1. Exemplos de Negativas Indevidas

- Tratamentos essenciais negados: Mesmo que um procedimento não esteja no rol da ANS, a operadora pode ser obrigada a cobrir se houver recomendação médica e eficácia comprovada.

- Cirurgias e exames essenciais negados: Em alguns casos, exames de alta complexidade, como ressonância magnética e PET-Scan, são negados sob a alegação de que não são obrigatórios.

- Tratamentos de doenças graves: Pacientes com câncer, esclerose múltipla e doenças raras frequentemente enfrentam negativas abusivas para medicamentos modernos e terapias avançadas.

Se a negativa de cobertura não tiver uma justificativa fundamentada na lei e na regulamentação da ANS, o consumidor pode contestar.

3. O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?

Se o plano de saúde se recusar a cobrir um procedimento necessário, o paciente pode tomar algumas medidas para tentar reverter a decisão.

3.1. Solicite a Justificativa por Escrito

A operadora é obrigada a fornecer a negativa de cobertura por escrito em até 24 horas após a solicitação.

Esse documento pode ser usado como prova para recorrer administrativamente ou judicialmente.

3.2. Registre uma Reclamação na ANS

O consumidor pode registrar a queixa no site da ANS (www.gov.br/ans) ou pelo telefone 0800 701 9656.

A agência atua como mediadora e pode pressionar o plano de saúde a rever a decisão.

3.3. Acione o Procon ou o Ministério Público

Se a negativa for abusiva, registrar uma reclamação no Procon pode ser um caminho rápido para tentar resolver o problema.

3.4. Busque Assessoria Jurídica

Se a operadora continuar negando a cobertura de um tratamento essencial, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para garantir o direito ao procedimento.

Pedidos comuns na Justiça:

- Obrigação de fazer (forçar o plano a cobrir o procedimento).

- Indenização por danos morais e materiais.

- Pedido de liminar para liberação urgente do tratamento.

4. Exemplos de Decisões Judiciais Favoráveis aos Pacientes

Os tribunais brasileiros têm reiteradamente decidido a favor dos consumidores em casos de negativa de cobertura injustificada. Veja alguns exemplos:

STJ: Decidiu que planos de saúde não podem negar cobertura para tratamentos oncológicos apenas porque não constam no rol da ANS.

TJ-SP: Determinou que o plano de saúde deve fornecer medicamento para doença grave mesmo que não esteja no rol, pois a negativa viola os direitos do consumidor.

TJ-RJ: Condenou uma operadora por negativa abusiva de cobertura de um medicamento para câncer, impondo o pagamento de danos morais ao paciente.

Essas decisões mostram que os tribunais reconhecem o direito dos pacientes ao tratamento adequado.

5. Dicas Para Evitar Problemas com o Plano de Saúde

- Leia atentamente o contrato do seu plano para entender as coberturas.

- Em caso de doença grave, peça ao médico um relatório detalhado justificando o tratamento.

- Guarde todas as comunicações feitas com a operadora, incluindo e-mails e protocolos de atendimento.

- Ao contratar um plano, prefira planos individuais ou familiares, que têm reajustes mais controlados.

Conclusão: Proteja Seus Direitos!

A negativa de cobertura é um problema recorrente, mas nem sempre está amparada pela legislação. Se seu plano de saúde recusou um procedimento essencial, busque seus direitos! Seja por meio da ANS, Procon ou ação judicial, o consumidor tem mecanismos para garantir o tratamento necessário.

* Se você enfrenta esse problema, nossa equipe de advocacia especializada pode ajudá-lo a obter a cobertura devida. Entre em contato para uma análise do seu caso!